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健康保険で通院した場合の請求

一括対応終了後に健康保険で通院した場合、通院中の治療費は、3割負担となりますが、自己負担した治療費については、終診後にまとめて請求することとなります。
ひとまず、相手方自賠責保険へ被害者請求をして、自己負担した治療費を回収することが考えられます。診断書及び診療報酬明細書の取り付けについては、以前の記事(健康保険の切り替え(その2))で述べたとおりです。
自賠責保険の限度額は、後遺障害のない傷害分だと、治療費や入通院慰謝料、休業損害も含めて、120万円までです。そこで、被害者請求の結果、自賠責保険から、限度額いっぱいの120万円が支払われた場合、治療費総額が120万円以下だったのあれば、実質的には自己負担した治療費について全額回収できたと考えることになります。
そして、治療費が120万円を超えていた場合はもちろん、治療費が120万円以下であっても、慰謝料や休業損害等の請求が残っている場合は、自賠責回収分を超える損害について、今度は、相手方任意保険会社へ請求していきます。

しかしながら、通院途中に一括対応が終了しているようなケースだと、保険会社としては、一括対応終了時期が症状固定時期であると主張し、一括対応終了後に発生した損害については、事故との因果関係がないと反論してくることが多いでしょう。
当然、一括対応終了後の治療についても因果関係を認めるよう交渉しますが、結果として、保険会社が譲らず、支払い額にも納得がいかなければ、訴訟により解決することとなります。
保険会社は、上記因果関係について、訴訟となっても頑強に争ってきますが、通常の通院経過・頻度で、ほかに不自然な点がなければ、裁判上は、一括対応終了後から(被害者側が認識している)症状固定日までの通院について、概ね因果関係を認めている印象があります。

とはいえ、訴訟となれば、保険会社も、カルテ開示をした上で、カルテ内の非常に細かい記載まで争ってきますし、最終的には裁判官がどう考えるか次第です。訴訟をしたからといって、被害者側の主張が全て認められるというものでもなく、一括対応後の治療については因果関係が認められず、結果として、支払った治療費が自己負担となるというリスクは、当然ありえます。
そう考えると、あまり長期間かつ高頻度で通院を続けるのも、おすすめできません。治療期間は事故から1年程度、頻度としては平均して週2、3回程度が、一つの目安でしょう。

なお、上で述べたのは、後遺障害等級が非該当であった場合が前提ですが、被害者請求の結果、後遺障害が認定されると、保険会社もある程度諦めるのか、一括対応後の通院について、因果関係を認めることはあります。

このように、健康保険で通院をした場合は、まずは、終診後に、被害者請求により自賠責保険から、治療費を回収できるだけ回収し、自賠責限度額を超える分は、任意保険会社へ請求するというルートが検討されます(通院期間や治療費の総額、和解の見込み、解決までの期間等、諸々の事情を考慮し、被害者請求をせずに、いきなり任意保険会社請求するということも、ないではないです。)。